AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI
PERFORMANS DEĞERLENDİRMESİ İTİRAZ NEDENLERİ
 VE SUNULMASI GEREKEN EVRAKLAR

Aile hekimi biriminde, aile hekimi mevcut (sözleşmeli /görevlendirmeli) ise performans itiraz formu aile hekimi tarafından doldurulacak, ayrıca aile sağlığı elemanı performans itiraz formu doldurmayacaktır. Sözleşmeli aile hekimi olmayan pozisyonlar ya da aile hekiminin izinli/raporlu olması durumunda aile sağlığı elemanları performans itirazında bulunabilir.


1)      İkametgâh değişikliği (il içi/dışı/yurt dışı) nedeni ile koruyucu sağlık hizmeti verilemediğinde;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
Varsa aileye ait muhtar onaylı, itiraz edilen performans aralığında belirtilen adreste olmadığına dair belge (taşınma belgesi) veya TÜİK-ADNKS çıktısı yoksa ailenin taşındığına dair tutulan TSM onaylı “Göç Tespit Tutanağı” (Ek-3)
Konu ile ilgili açıklayıcı bilgi içeren tutanak
Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası
NOT: Yurt dışı ikametgâh değişikliğinde, komisyon gerekli görürse İl Emniyet Müdürlüğünden alınacak yurtdışı çıkış evrağı isteyebilir.

2)      Gerçek doğum tarihi ile nüfusa kayıt edildiği tarihin farklı olması (gerçek doğum tarihinden önce veya geç kayıt edilmesi) durumunda;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
Varsa bebeğe ait doğum belgesi, nüfus cüzdan fotokopisi, yoksa ailenin bebek ile ilgili doğum beyanını belirttiği “Doğum Beyan Tutanağı”(Ek-4)
Aşı veya izlemin gerçek doğum gününe göre yapıldığını gösterir belge (aşı kartı fotokopisi, bebek izlem kartı veya AHBS çıktısı)
Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası


3)      Tıbbi nedenlerle aşının / izlemin yapılamaması durumunda;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
Konu ile ilgili itiraz edilen performans aralığına ait uzman görüşü veya epikriz, yoksa ailenin veya kişinin beyanını belirttiği “Tıbbi Beyan Tutanağı” (Ek-5)
Kişi yataklı tedavi kurumunda yatarak tedavi görüyor ise varsa hastanede                                                                                         yattığına dair belge yoksa kişinin/ailenin durumu belirtir tutanak
Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası.


4)      Belirtilen performans aralığı dışında aşı / izlemin yapılması durumunda;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)

Aşının, bebek-gebe izleminin yapıldığını (tarihi ile birlikte) gösterir TSM hekimi tarafından imzalı belge (aşı kartı, bebek kartı)
Neden performans aralığı dışında aşı veya izlemin yapıldığını açıklayan, gerekiyorsa ailenin veya kişinin konu ile ilgili beyanına dair “Tıbbi Beyan Tutanağı” (Ek-5)
Kişi/aile aşıyı/izlemi kabul etmediğine dair tutanak imzalamıyor ise “Aileye/kişiye ulaşılmış olup imzadan imtina etmiştir.” notu eklenerek AH ve ASE tarafından imzalanan ve TSM tarafından onaylanan tutanak
Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası


5)      Ailenin veya kişinin aşı / izlemi başka bir sağlık kurumu/kuruluşunda yaptırması durumunda;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)

Ailenin ya da kişinin aşı/izlemi başka bir sağlık kurumu/kuruluşunda yaptırdığını belirttiği “İzlem/Aşı Tutanağı” (Ek-6)
Aşı/izlemin yapıldığını (tarihi ile birlikte) gösterir belge veya TSM hekimi tarafından onaylanmış aşı kartı, bebek kartı

6)      Ailenin veya kişinin aşı / izlem yaptırmaması durumunda;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)

Ailenin ya da kişinin izlemi veya aşıyı kabul etmediğini belirttiği “İzlem/Aşı Durumu Bilgilendirme Onam Formu” (Ek-7)

Eğer aile ya da kişi tarafından imzalanmıyorsa “Aileye veya kişiye ulaşılmış olup imzadan imtina etmiştir” notu eklenerek AH ve ASE tarafından imzalanan ve TSM tarafından onaylanan tutanak
Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası

7)      Ölüm nedeni ile aşı ve/veya izlemin yapılamaması durumunda;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)

ÖBS (Ölüm Bildirim Sistemi) çıktısı yoksa ailenin beyanına dair “Vefat Beyan Tutanağı” (Ek-8)
Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası


8)      Gebeliğin geç tespit edilmesi durumunda;

1.  Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)

2. Gebeliğin geç tespit edilme nedenini belirten “Gebe Geç Tespit Beyan Tutanağı”(Ek-9)

3. 15-49 yaş kadın izlem AHBS çıktısı
                 
4. Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon                 numarası



9)      Yukarıda belirtilen nedenler dışında itiraz edilmesi durumunda;
Aile Hekimliği Uygulaması Performans İtiraz Formu (Ek-2)
İtiraz konusuna esas teşkil eden belgeler (tutanak, dilekçe varsa izlem kartı veya AHBS çıktısı)
Kişiye/Aileye veya konu hakkında bilgi alınabilecek bir yakınına ait ulaşılabilir telefon numarası


      10. Aile hekimi daha önce aynı kişi için itiraz etmiş olsa bile (değerlendirilen ay için bu kişiye ait eksik izlem veya aşının olması halinde) her ay için ayrı ayrı itiraz edilecektir.

      11. Komisyon gerektiğinde yukarıda belirtilmeyen ancak verilecek karara esas teşkil edebilecek bilgi, belge ve doküman isteyebilir.

      12. Aile sağlığı elemanı performans itirazını tek başına yapacaksa, yani çalıştığı birimde aile hekimi yok, izinli veya raporlu ise, itiraz başvurusu halinde istenen gerekli evraklardan sistem çıktıları olanlardan ( AHBS çıktılarından)  muaf olur.


EK-2 Performans İtiraz Formu için Tıklayınız 

EK-3 Göç Tespit Tutanağı için Tıklayınız 

EK-4 Doğum Beyan Tutanağı için Tıklayınız 

EK-5 Tıbbi Beyan Tutanağı için Tıklayınız 

EK-6 İzlem-Aşı Tutanağı için Tıklayınız 

EK-7 İzlem-Aşı Durumu Bilgilendirme Onam Formu için Tıklayınız 

EK-8 Vefat Beyan Tutanağı için Tıklayınız 

EK-9 Gebe Geç Tespit Beyan Tutanağı için Tıklayınız 

Ek-10 TSM Yerinde Tespit Tutanağı için Tıklayınız

Yorum Gönder

 
Top