T.C
GAZİEMİR BELEDİYE BAŞKANLIĞI
İMAR VE ŞEHİRCİLİK MÜDÜRLÜĞÜNE

           
           

                Gaziemir ilçesi,......................................... Cad/Sok.,..................noda, ve tapunun ....................pafta, ...................ada, .......................... parselinde kayıtlı taşınmaza ilişkin imar affından ruhsat ve yapı kullanma  izninin verilmesi için gereğini arz ederim.
                 
                                                                                                 ....../......./200......
                                                               
                                                                                               
                                                                                                    Mal Sahibi
                                                                                                 ADI-SOYADI
 T.C. Kimlik No:
                                                                                                     (imza)



Eki: -Tapu örneği
        -(Vekil ise Vekaletname örneği)
   

Adres:.................................
............................................
............................................
Telefon:..............................

 
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