................. BELEDİYEBAŞKANLIĞI
Sosyal Yardım İşleri Müdürlüğüne



.....İlçesi,......... Mahallesi  ........ SkNo:.././da İkamet etmekteyim. Yakınım  .... ....... Engelli /yatalak olduğundan tıbbidestek malzemesine (tekerlekli sandalye,hasta bezi, protez v.b.) ihtiyaçduymaktayız   Tarafımıza ilgili yardımınyapılması hususunu arz ederim
Tarih
Adı/Soyadı
İmzası



 TC. Kimlik No:
Telefon: ...........
             
 
Top